[별표2] 교통비 지원 신청서 양식

산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업 신청서 [ ] 재신청서 [ ]
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(2쪽 중 제1쪽)
접수번호	접수일자
신 청 인 ⁀ 대 상 자 ‿	성명		생년월일	. .	휴대전화
전자우편(E-mail)
성별	(남) (여)
나이	만 세
주소 (거주지)
산업단지명	[ ] [국가] [일반] [농공] [도시첨단] 산업단지
사업장명
사업장주소
사업장의 법인번호
사업장의 사업자등록번호
대표자성명
사업장연락처
카드 선택	[ ] 체크카드 [ ] 신용카드
카드사 선택	[ ] 비씨카드(농협, IBK기업) [ ] 신한카드
신청인 현황 (본 현황은 교통비 지급에 영향을 미치지 않음)	1. 주요 출퇴근 수단	[버스], [지하철], [자동차], [택시], [철도], [도보] 중 택1(√)
2. 출퇴근 소요시간 (편도기준)	[30분 미만], [30분 이상∼1시간미만], [1시간이상∼1시간 30분 미만], [1시간 30분 이상] 중 택1(√)
3.월 교통비 총 금액	[5만원 미만], [5만원 이상∼10만원 미만], [10만원 이상∼15만원 미만], [15만원 이상∼20만원 미만], [20만원 이상] 중 택1(√)
4. 해당 사업장 입사일	년 월 일
산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업 운영규정에 따라 위와 같이 지원사업 참여를 ([ ]신청, [ ]재신청)합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 한국산업단지공단 이사장 귀하
첨부서류	산업단지 입주확인서(최근 1개월 이내 발급분)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 공단과 카드사, 고용보험 정보 관련기관의 담당자가 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인                                (서명 또는 인)

관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서

이 신청서를 접수한 기관의 장이 이 규정에 따른 지원대상자의 자격 확인을 위한 목적으로 인적사항, 재직 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ고용보험 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유하는 것에 동의합니다.

본인은 유의사항에 대하여 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인:                   (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

산업통상자원부 및 한국산업단지공단은 「산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업」운영을 위하여 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

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○ 산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업 서비스 제공을 위한 카드신청안내, 카드 제작 및 발송

○ 산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송

○ 산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 사업 관리에 활용

○ 산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업에 대한 정보제공 및 안내

○ 그 밖에 산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업 운영에 필요한 자료로 활용

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- 산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업 결제를 위한 인증번호 송ㆍ수신(SMS)

- 산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

- 산업단지 중소기업 청년 교통비 지원사업에 대한 정보제공 및 안내

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- 산업통상자원부, 한국고용정보원, BC카드(IBK기업은행, 농협은행), 신한카드

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년     월     일

신청인(대리인):                     (서명 또는 인)